心衰患者如何应用左西孟旦？

钙增敏剂左西孟旦在改善心力衰竭症状，稳定血流动力学指标，改善低灌注等方面优于传统正性肌力药物，并有改善预后趋势。如何规范应用左西孟旦呢？《钙增敏剂在心力衰竭中的临床应用专家建议》详述了左西孟旦的作用特点、适用人群以及用药注意事项等内容。

要点1：作用特点 

✓ 选择性收缩期Ca2+增敏作用，不增加细胞内Ca2+浓度；

✓ 不增快心率，不显著增加心肌耗氧；

✓ 扩张体循环、肺循环、冠状动脉及肾入球小动脉；

✓ 活性代谢产物半衰期长，疗效可持续1周。  要点2：优选人群

✓ 长期使用β受体阻滞剂的患者；

✓ 缺血性心肌病患者，尤其急性冠状动脉综合征患者；

✓ 合并右心衰竭和（或）肺动脉高压的患者；

✓ 合并心肾综合征的患者；

✓ 脓毒性心肌病患者；

✓ 心脏外科术后患者；

✓ 心源性休克患者；

✓ 晚期心力衰竭患者间断使用。  要点3：使用注意事项

✓ 收缩压≤100 mmHg、合并严重心律失常或首次使用左西孟旦，建议使用时进行心电血压监护；

✓ 收缩压≤100 mmHg、晚期心力衰竭、心源性休克患者避免使用负荷剂量以减少低血压发生；

✓ 避免联合使用血管扩张药物；

✓ 维持血钾≥4.0 mmol/L，以减少恶性心律失常发生；

✓ 最低维持剂量下仍不能纠正的低血压、出现持续性室性心动过速，需停用左西孟旦；

✓ 严重的肝、肾（肌酐清除率< 30 ml/min/1.73 m²）功能损伤的患者避免使用。作用机制及药代动力学特征
左西孟旦具有正性肌力、血管扩张和心肌保护作用。其作用特点包括：

✓ 选择性收缩期Ca2+增敏作用——在增加心肌收缩力的同时，可改善舒张功能；

✓ 不增加细胞内Ca2+浓度——不易诱发恶性心律失常；

✓ 不增快心率，不显著增加心肌耗氧；

✓ 扩张体循环、肺循环、冠状动脉及肾入球小动脉——减轻心脏前后负荷，增加肾血流量，改善肾功能；

✓ 活性代谢产物半衰期长，疗效可持续1周。
左西孟旦通过外周或中央静脉输注给药，在体内通过肝肾双通道代谢，原药半衰期约为1.3 h，其中54%自尿中排泄，44%自粪便排泄，95%的药物在1周内可以被排泄。活性代谢物OR-1896在停止输注左西孟旦后48 h达到峰浓度，半衰期长达75~80 h，药物效应可持续1周，在严重肾功能不全人群中，其半衰期延长至1.5倍。
适用人群
正性肌力药物仅适用于心排血量低导致的持续低血压和（或）组织低灌注者，且已排除低血容量情况，即指南所定义的“湿冷型”患者。在明确有正性肌力药物使用适应证的心力衰竭患者中，左西孟旦在以下情况应作为首选：
1. 长期使用β受体阻滞剂的患者：因其发挥作用与β肾上腺素受体无关，对左西孟旦反应更好。
2. 缺血性心肌病或急性冠状动脉综合征的患者：左西孟旦具有扩张冠状动脉作用，不显著增加心肌氧耗，相较其他正性肌力药物可减少心肌缺血事件的发生，有改善患者预后趋势，尤其在急性冠状动脉综合征患者中优势明显。
3. 合并右心衰竭和（或）肺动脉高压的患者：左西孟旦具有扩张肺血管作用，可作为首选。
4. 合并心肾综合征的患者：左西孟旦具有扩张肾动脉、提高肾小球滤过率作用，有助于保护肾功能。
5. 脓毒性心肌病患者：左西孟旦有助于增加心排血量、改善血流动力学，必要时联合使用缩血管药物以维持血压和组织脏器灌注。合并感染性休克者，需要及时进行液体复苏，并动态监测容量。
6. 心脏外科术后患者：心脏外科术后患者常出现低心排血量，使用左西孟旦有助于增加心排血量，同时具有潜在的改善呼吸功能，帮助患者术后尽早撤除呼吸循环机械治疗。
7. 心源性休克患者：在去甲肾上腺素升压基础上，联合使用左西孟旦可进一步增强心肌收缩力，改善组织灌注。如药物治疗效果不佳，仍需考虑机械循环支持治疗。
8. 晚期心力衰竭患者间断使用：左西孟旦的活性代谢产物OR-1896具有持久作用。间断使用有助于改善生活质量，减少再住院。
图1 急性心力衰竭评估干预流程及左西孟旦使用建议

给药时机和给药方法
明确存在心排血量低并且低灌注时应尽早使用，选择最小有效剂量，低灌注得到改善则尽早停用，应用期间一旦出现恶性心律失常应立即停药。
通常采用负荷剂量后维持给药或持续维持给药的方法。收缩压>100 mmHg建议采用负荷剂量，以便快速起效。在血容量不足或起始血压较低的情况下，左西孟旦推注可能导致低血压或心律失常。此时，在使用左西孟旦前，务必纠正低血容量，血压较低时不建议负荷剂量应用。
在应用左西孟旦过程中，应密切监测患者血压和血钾水平，避免发生低血压和低血钾相关的不良反应，同时监测心率、尿量、氧饱和度、症状及体征的变化等。
表1 左西孟旦在不同患者中的使用方法和注意事项
在心源性休克或持续低血压情况下，左西孟旦可与血管收缩药物联合使用。不建议左西孟旦联合使用其他静脉正性肌力药物，以减少不良反应的发生。
对于收缩压≤100 mmHg、合并严重心律失常或首次使用左西孟旦的患者，建议使用时进行心电血压监护。晚期心力衰竭患者间断使用，可根据病情及既往使用情况酌情考虑心电血压监护。
不良反应及处理
左西孟旦耐受性良好，常见的不良反应为头痛、低血压和室性心动过速。大部分不良反应（如头痛及低血压）是由于剂量过大或血管扩张所致。
为了避免血压过度降低带来的风险，在应用时尽量避免使用具有血管扩张作用的药物，对于血压偏低者不予以负荷剂量。如使用过程中出现低血压，首先下调维持剂量，必要时可联合使用去甲肾上腺素升压治疗，严重者停用药物。
为减少室性心动过速的发生，使用期间应维持血钾≥ 4.0 mmol/L。使用过程中出现持续性室性心动过速应停用左西孟旦。其他心律失常包括室性早搏及心房颤动，与其他正性肌力药物相比，该药物的致心律失常作用不明显。如使用过程中出现心律失常，应给予密切监测。针对心律失常的处理，一般无需停用左西孟旦。

文献索引：杨杰孚, 周京敏. 钙增敏剂在心力衰竭中的临床应用专家建议. 中华心血管病杂志(网络版), 2021, 4.

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